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Ricca di grassi
Ricca di carboidrati
Vegetariana
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Indichi se fuma:
Non fumo
Fumo poco (circa 10 sigarette al giorno)
Fumo molto (circa 1 pacchetto al giorno o più)


Indichi se beve caffè:
Non bevo caffè
Ne bevo 1 al giorno
Ne bevo da 1 a 5 al giorno
Ne bevo più di 5 al giorno


Indichi se beve latte:
Non bevo latte
Ne bevo 1 bicchiere al giorno
Ne bevo mezzo litro al giorno
Ne bevo più di 1 litro al giorno


Indichi se durante il giorno beve acqua:
Non bevo acqua durante il giorno
Ne bevo meno di 1 litro al giorno
Ne bevo da 1 a 2 litri al giorno
Ne bevo più di 2 litri al giorno


Indichi se durante il giorno beve bevande gassate:
Non bevo bevande gassate
Le bevo saltuariamente
Le bevo un pò tutti i giorni
Bevo molte bevande gassate


Indichi dove pranza generalmente:
Di solito non pranzo
Di solito pranzo a casa
Di solito pranzo al Bar
Di solito pranzo in mensa

Se pranza, in genere cosa mangia ?


Indichi dove cena generalmente:
Di solito non ceno
Di solito ceno a casa
Di solito ceno al ristorante

Se cena, in genere cosa mangia ?


Indichi se pratica qualche sport:
Non faccio sport
Faccio sport a livello amatoriale
Faccio sport a livello agonistico


Se soffre di allergie la preghiamo di specificarle


Se utilizza Medicinali la preghiamo di indicarcelo cercando di specificarne il tipo ed il motivo


Indichi se soffre o se ha sofferto in precedenza di...
Cervicale
Mal di testa
Stitichezza
Problemi gastro-intestinali
Dolori mestruali

Digestione lunga o difficile

Pressione Bassa
Pressione Alta
Diabete
Colesterolo - Trigligeridi alti


Indichi se avverte cali di energia e quando:
Non avverto cali di energia
Avverto cali di energia al Mattino
Avverto cali di energia nel Pomeriggio
Avverto cali di energia la Sera


Indichi l'ora in cui avverte maggior senso di fame
Indichi l'ora in cui si sente più stanco
Indichi se ha già fatto diete in passato
Si
No
Se ha già fatto diete indichi per quanto tempo ha mantenuto i risultati

 

Sesso
Uomo
Donna
Età
Peso Attuale
Diametro del suo polso (in centimetri)
Altezza (in centimetri)
Corporatura
Esile
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